ALGODISTROFIA

La distrofia simpatica riflessa, RFD (Reflex Sympathic Distrophy) o CRPS (Complex Regional Pain Syndrome) nota come algoneurodistrofia, è una malattia rara caratterizzata da dolore cronico che sopraggiunge spesso a seguito di un trauma importante o dopo un intervento chirurgico. Colpisce spesso le porzioni distali degli arti (spalla – mano – polso, collo del piede -piede). Le cause sono perlopiù sconosciute ed è considerata una malattia multisintomatica.

Il dolore

Il dolore può essere descritto dal paziente come:

  • sensazione di bruciatura
  • pulsante
  • lacerante
  • pungente

Sintomi

  • Iperalgesia
    sensazione di dolore maggiore di quello che ci si aspetti per un dato stimolo doloroso
    – Primaria quando colpisce l’area limitrofa alla zona di dolore;
    – Secondaria quando colpisce un’area non traumatizzata lontana sia vicino o lontano dalla zona originaria del dolore
  • Allodinia
    Un dolore secondario successivo ad uno stimolo non-doloroso
    (al tocco leggero e/o al caldo-freddo e/o alla pressione profonda e/o al movimento articolare)
  • Iperpatia
    Un dolore ritardato che perdura dopo lo stimolo iniziale e si diffonde
    – Asimmetria al termotatto e/o alterazioni o asimmetria del colore della pelle
    – Edema e/o alterazioni o asimmetria della sudorazione
  • Riduzione dell’arco di movimento e/o disfunzione motoria (debolezza, tremore, distonia)
  • Variazioni trofiche (peli, unghie e pelle)

L’algoneurodistrofia (CRPS) si divide in TIPO 1 o in TIPO 2.
Il TIPO 1 si verifica quando non è presente una lesione nervosa, mentre nel TIPO 2 vi è una lesione nervosa associata.

Fattori di rischio

  • sesso femminile
  • fibromialgia
  • artrite reumatoide

Diagnosi

La diagnosi di CRPS si basa sull’esame clinico, la cui descrizione analitica viene rinviata alle seguenti sezioni specialistiche.

La tumefazione persistente di almeno una articolazione, con limitazione funzionale ed un dolore persistente e sproporzionato rispetto all’evento scatenante, sono da considerare “red flags” clinici e devono far porre sospetto di CRPS.

Il ricordo in anamnesi di un ricordo traumatico, anche minimo, può invece non essere presente e non va considerato come sostanziale. La diagnosi può essere formulata quando risultano soddisfatti una serie di criteri diagnostici, indicati come “Criteri di Budapest”, definiti nel 1994 sotto l’egida del International Association for the Study of Pain (IASP).

Nella tabella sono indicati quattro criteri, indicati con le lettere A), B), C), e D), che devono essere tutti soddisfatti perché si possa porre diagnosi di CRPS. I criteri B) e C) risultano soddisfatti tenendo conto di alcune categorie di segni e sintomi che devono essere presenti in numero di uno o due a seconda del criterio considerato.

I segni e sintomi sono raggruppati in 4 categorie (sensoriale, vasomotoria, sudorazione /edema, motilità-trofismo dei tessuti), elencate nella seconda parte della tabella. La tabella viene utilizzata apponendo un segno di spunta nelle caselle corrispondenti ai requisiti valutati.

CRITERI DI BUDAPEST

  1. A. Il paziente presenta dolore continuo sproporzionato rispetto all’evento scatenante
    Il paziente presenta almeno due o più segni in ciascuna categoria
    C.Il paziente riporta almeno un sintomo in tre o più categorie
    D. Nessuna altra diagnosi è in grado di giustificare segni e sintomi
Categorie Segni (esame obiettivo) Sintomi (riferiti dal paziente)
Sensoriale Allodinia (al tocco leggero e/o al caldo-freddo e/o alla pressione profonda e/o al movimento articolare)

Iperalgesia (alla puntura di spillo)

Iperestesia

X

 

X

 

X

 

X

X

Vasomotoria Asimmetria al termotatto e/o alterazioni o asimmetria del colore della pelle X X
Sudorazione/ Edema  

Edema e/o alterazioni o asimmetria della sudorazione

X X
Motilità/ Trofismo dei tessuti  

Riduzione dell’arco di movimento e/o disfunzione motoria (debolezza, tremore, distonia)

 

e/o Variazioni trofiche (peli, unghie, pelle)

X

 

 

 

X

X

 

 

 

X

Soluzioni

Non esiste una gestione standardizzata per la CRPS. Circa il 15% dei malati può avere dolore continuo, resistente alla terapia e riduzione della funzionalità fino a due anni dopo l’esordio della sintomatologia.

I due punti fondamentali da mettere in pratica sono:

  • Diagnosi tempestiva
  • Trattamento precoce

Ci permettono di evitare limitazioni funzionali permanenti dell’arto interessato che alterano la qualità della vita del paziente.

  • Terapia fisica
  • Farmacoterapia
    Ci sono stati risultati di supporto nell’eseguire un ciclo breve di:
    – Steroidi
    – Bifosfonati
    – Gabapentin
    – Ketamina
  • Tecniche interventistiche
  • Terapia occupazionale (Mirror therapy) (graded motor imagery)

I dati disponibili suggeriscono che una CRPS transitoria è comune dopo le fratture degli arti e dopo gli interventi ortopedici (fino al 25% dei casi). Il dolore migliora nella maggior parte dei casi e una CRPS che dura più di qualche mese è una condizione rara (< 1/1500); tuttavia, anche un episodio transitorio di CRPS può dar luogo a una invalidità protratta dovuta ad alterazioni funzionali o strutturali a lungo termine.

L’arto superiore, e in particolare la mano e il polso, sono interessati in percentuale maggiore rispetto a quello inferiore ed è per questo che in chirurgia della mano occorre una attenzione costante alla possibilità di comparsa di tale quadro patologico anche a seguito di traumi o eventi chirurgici minori.

Nell’arto superiore la CRPS si osserva più frequentemente nelle fratture di radio distale trattate in maniera conservativa in apparecchio gessato con immobilizzazione prolungata; la sua incidenza è riportata in maniera variabile nei diversi studi pubblicati, ed oscilla tra l’1% e il 37% dei casi. L’evento scatenante può essere un intervento chirurgico, sia di osteosintesi che di chirurgia elettiva, anche minore, come la neurolisi del nervo mediano al polso per sindrome del tunnel carpale.

Possono infine determinare una CRPS eventi traumatici di entità anche modesta come traumi contusivi o distorsivi del polso, della mano o delle dita.